Inhimillisiä tekijöitä

Inhimillinen virhe vai kulttuuriongelma? Tapahtumatutkinnan vaikuttavuudesta

Yhdysvaltain turvallisuustutkintaviranomainen NTSB antoi viime viikolla ensimmäiset lausuntonsa Virgin Galacticin SpaceShipTwo-avaruuslentokoneen lokakuisesta onnettomuudesta. Lennon perämies oli testilennolla vapauttanut aluksen jarruttamiseen käytettävän järjestelmän liian aikaisin, mikä johti aluksen hajoamiseen ilmassa.

NTSB ei kuitenkaan pitänyt onnettomuuden pääsyynä perämiehen tekemää virhettä.

Inhimillisen virheen sijaan onnettomuuden ensisijainen syy oli se, ettei inhimillisen virheen mahdollisuutta ollut huomioitu aluksen ja lennon suunnittelussa.

Kyse ei siten ollut yksittäisen ihmisen virheestä, vaan laajemmasta ongelmasta, joka sisälsi ainakin huonoa suunnittelua, puutteellista koulutusta ja kehnoa viranomaisvalvontaa.

Vaikka ”inhimillinen virhe” onnettomuuden syynä on suosittu uutisotsikko (ja jatkanee osin siksi sitkeää elämäänsä ), se on turvallisuuspiireissä ollut poissa muodista jo pitkään.

Yksittäinen inhimillinen virhe on kuin keskellä valtamerta yllättäen iskenyt huono sää. Ei se iske yllättäen. Toisinaan erehtyminen (kuten myös toisinaan onnistuminen) on inhimillinen ominaisuus, johon pitäisi ennakolta varautua. Inhimillinen virhe ei ole tutkinnan lopputulos vaan pikemminkin alkupiste.

Ei ole kuitenkaan yksinkertaista päättää, miten pitkälle inhimilliseen toimintaan liittyvien syiden etsimistä pitäisi jatkaa.

Reiska lähti testaamaan työnantajansa Souda Kiinaan Oy:n välineistöä valtamerelle. Tuli myrsky, ja vene ja Reiska upposivat. Syy ei ole myrskyn. Valtamerelle soutelemaan lähtö oli virhearvio, mutta syytä ei kannata vierittää yksin Reiskalle. Sen sijaan voi kysyä, mitkä olivat Souda Kiinaan Oy:n toimintatavat ja ohjeistus välineistön testaamiseen liittyen. Millaiseen riskiarviointiin ne perustuivat? Vaikuttivatko Reiskan päätökseen taloudelliset tai aikapaineet? Onko yrityksessä yleisemminkin tapana asettaa talous turvallisuuden edelle? Tiedettiinkö sitä paitsi, ettei vene kestä myrskyä? Mikä on veneen suunnitelleen alihankkijayrityksen rooli? Entä soutelua valvovan viranomaisen?

Tai jos Reiska toimi omavaltaisesti vastoin yrityksen ja viranomaisen ohjeita, niin miten on mahdollista, että näin holtiton henkilö on toiminut näin kriittisessä tehtävässä? Eikö kukaan sitä paitsi seurannut Reiskan toimia? Miksei asiaan puututtu jo aiemmin?

Syitä löytyy helposti useita – tavallaan liikaakin, koska resurssit syiden korjaamisyrityksiin ovat aina rajalliset.

Mitä pitäisi sitten ensisijaisesti pyrkiä muuttamaan?

Suoraviivaisinta on tilkitä pahimmat reiät. Esimerkiksi SpaceShipTwo:n tapauksessa tämän voi tehdä estämällä jarrutusjärjestelmän vapauttaminen väärään aikaan.

Reikien paikkaaminen ei kuitenkaan yksin riitä (eikä kukaan itseään kunnioittava taho tyydy enää tähän), koska jos onnettomuuden taustalla oleviin yleisempiin toimintatapoihin ei puututa, ne voivat aiheuttaa myöhemmin muita onnettomuuksia. Mutta yleisempiäkin toimintatapoja on tunnistettavissa toiminnan eri tasoilla. Ja mistä sitä paitsi tietää, pitäisikö yrittää vaikuttaa toimintatapoihin vai (mahdollisesti) niiden taustalla oleviin asenteisiin. Vai ehkä kokonaiseen kulttuuriin?

Kaikilla aloilla on suositut virtauksensa – niin tälläkin. Jos ”inhimillinen virhe” onkin epäsuosiossa, ”kulttuuri” sen sijaan on ollut tapahtumien selityksenä jo pidempään muodissa. Huonompiakin muoti-ilmiöitä varmasti on, koska lähes poikkeuksetta monimutkaisia järjestelmiä kohdanneen onnettomuuden taustalta tosiaan löytyy kulttuuriselityksiä. Usein ne liittyvät organisaatioiden tai alan kulttuuriin, joskus jopa kansalliseen kulttuuriin.

Mutta vaikka kulttuuriselitykset ovat mielenkiintoisia ja varmaankin todellisia, kulttuuriin vaikuttaminen on erittäin hankalaa. Saavutettuja tuloksia on myös vaikea mitata. Usein samaa organisaatiota tai alaa eri aikoina kohdanneiden onnettomuuksien taustalta löytyvätkin täsmälleen samat kulttuuriongelmat (esimerkiksi tapaukset NASA ja BP) – huolimatta siitä, että niistä on puhuttu kenties jo vuosia.

Jos tapahtumatutkinnan onnistumista mitataan saavutetuilla turvallisuusparannuksilla, ylenmääräinen keskittyminen kulttuurisyihin onkin luultavasti yhtä tehotonta kuin ylenmääräinen keskittyminen yksittäiseen inhimilliseen virheeseen.1 Kuten usein, vaikuttavimmat toimet löytynevät jostain kahden ääripään väliltä.

Mistä kohtaa missäkin tapauksessa? Sen kun tietäisi.

1 Sama pätee tietysti muihinkin laajoihin, monimutkaisia vuorovaikutuksia käsittäviin syihin. Vaikka ne ovat usein kiehtovia ja syvällisiä, niihin on vaikea vaikuttaa, jollei niitä onnistu konkretisoimaan tai purkamaan kylmästi osiin (tai jotakin vastaavaa).